Em que qualidade apresenta a presente participação?**
VitimaTestemunhaOutro

Motivo da Queixa/Denúncia?**
—Por favor escolha uma opção—Cor de peleNacionalidadeOrigem étnicaAscendênciaTerritório de origemOutro

Data das práticas discriminatórias*

Indique o Distrito ou Região Autónoma e Concelho onde ocorreram os factos que pretende denunciar*

Indique o recinto desportivo ou outro local da ocorrência dos factos (nome, morada, pontos de referência, etc...)*

Indique de forma clara e objetiva os factos que pretende denunciar, indicando todas as circunstâncias de modo, tempo e lugar, na origem da denúncia, bem como quaisquer outras informações que entenda relevantes. Se durante as práticas discriminatórias tiverem sido proferidas expressões, por favor transcreva-as.*

Danos físicos?*

SimNãoNão tenho a certeza

No caso de haver mais testemunhas, indique os dados de cada testemunha (nome, email, morada, ou outros dados relevantes):

No caso de conhecer o(s) agressor(es), por favor indique os respetivos dados de contacto (nome, morada, email, telefone/telemóvel, outras informações relevantes).

No caso de não conhecer o(s) visado(s), por favor indique individualmente, as informações que entenda relevantes que permitam chegar à identificação do(s) denunciado(s):

Autorizo a utilização dos dados pessoais facultados relativos à identificação, endereço e contactos para efeitos de procedimento decorrente da apresentação da presente participação:*

SimNão

(*) Os dados recolhidos são tratados automaticamente com a finalidade de gestão dos processos de Queixa pela APCVD, garantindo-se a estrita confidencialidade no seu tratamento. Nos termos da lei, assegura-se que a informação constante destes será utilizada apenas para os fins diretamente relacionados com as queixas, respeitando-se o direito à proteção dos dados.